Возможности лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака кожи




Неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи во всем мире называют «тихой» эпидемией.

В структуре онкологической заболеваемости мужского населения России в 2002 году злокачественные заболевания кожи занимали третье место(10,0%), уступая лишь раку легкого(23,3%) и раку желудка(12,3%). Рак кожи у женщин (14,8%) занимает 2-е место, уступая только раку молочной железы(19,3%) [2].

Кожный покров является легко доступным для осмотра, однако, несмотря на это, удельный вес запущенных форм остается высоким. В структуре выявленных на профосмотрах злокачественных новообразований в России в 2002 году первое место занимал рак легкого – 23,3%, злокачественные опухоли кожи – 21,3%, молочной железы – 18,4% [2]. Возможно этим объясняется поиск новых подходов в лечении плоскоклеточного рака кожи и усовершенствование уже известных методов [1,3]. Лечение местно-распространенных форм плоскоклеточного рака кожи сопряжено с большими трудностями и является актуальной задачей. Поиск решения идет по всем направлениям: применение различных методов пластического замещения дефектов кожи после иссечения опухоли, разработка схем лекарственного лечения и методов лучевой терапии [4,5,6,7].

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН идет анализ использовавшихся ранее схем лечения и разработка новых способов лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака кожи. C 1985 по 2003 на лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН находилось 182 пациента, из которых 131(72%) пациент был с местно-распространенной формой. Пациентов мужского пола - 90 пациентов, женского – 41 (рисунок 1).


Рисунок 1. Распределение больных по полу и возрасту


Как видно из представленных данных, с возрастом заболеваемость раком кожи возрастает. Это характерно как для мужчин, так и для женщин. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 60-70 лет, независимо от пола. Распределение больных по стадиям патологического процесса было следующим: T1N0M0 – 21(11,5%), T2N0M0 – 30(15,5%), T3N0M0 – 90(49,5%), T4N0M0 – 41(22,5%). Возрастает удельный вес пациентов с Т3-Т4, которые составляют более половины всех наблюдений. Это свидетельствует о том, что на ранних стадиях пациенты получают лечение амбулаторно, по месту обращения, либо о несвоевременном обращении за медицинской помощью.

Рак кожи с ороговением встретился нам в 60% случаях, без ороговения – 40%. На верхних конечностях опухоль локализовалась у 19 пациентов (14,5%); на нижних конечностях – 59 пациентов (40,5%); на туловище – 53 (45%). (рисунок 2)


Рисунок 2. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли


Распределение больных в зависимости от проводимого комплексного лечения:

I, II, III группы – химиотерапия в различных режимах + лучевая терапия + операция;
IY группа – только химиотерапия;
Y группа - химиотерапия + лучевая терапия;
YI группа – только хирургическое лечение.

Лечение в первой группе получили 40 пациентов (таблица 1).

Таблица 1. Комплексное лечение плоскоклеточного рака кожи/ I группа

- 40 пациентов

  • Схема лечения: Цисплатин 120мг/м2 1-й день в/в; Блеомицин 10 мг 2, 4, 6, 8-й дни в/в - всего курса 2; лучевая терапия на первичную опухоль до 44 Гр. Операция через 3-4 нед. после окончания лучевой терапии

Иссечение опухоли или иссечение опухоли с замещением дефекта свободным кожным лоскутом проведено 20 пациентам, перемещенным кожно-мышечным лоскутом – 8, замещение дефекта кожно-фасциальным или кожно-мышечным лоскутом на микрососудистых анастомозах – 4. Операции в объеме ампутации конечности – 8 пациентам. После проведения химиолучевого этапа регрессия опухоли отмечена у 18 пациентов, что составило 45%. Стабилизация отмечена у 10 (25%) больных, прогрессирование у 12 (30%). Рецидивы в этой группе составили 12 (30%) наблюдений. Среднее время до рецидива составило 6,5±1,7 месяцев. 5-летняя выживаемость в 1 группе составила 58,8% Медиана 40,4+/-7,0 мес. (график 1).


График 1


Лечение во второй группе получили 24 пациента (таблица 2).

Таблица 2. Комплексное лечение плоскоклеточного рака кожи/ II группа

- 24 пациента

  • Схема лечения: Цисплатин 100 мг 1-й день в/в; Блеомицин 10 мг 1-5 дни в/в; 5-фторурацил 500 мг 1 и 8 дни в/в\ - всего 1 курс; лучевая терапия на первичный очаг до 44 Гр. Операция через 3-4 нед. после окончания лучевой терапии

Иссечение опухоли или иссечение опухоли с замещением дефекта свободным кожным лоскутом выполнено 14 пациентам, замещение дефекта торако-дорзальным лоскутом на микрососудистых анастомозах выполнено в 2 случаях, замещение дефекта перемещенным кожно-фасциальным или кожно-мышечным лоскутами на микрососудистых анастомозах – 2, ампутации 6 пациентам. Регрессии опухоли в этой группе отмечены у 10 (42%), стабилизация отмечена у 6 (32%) и прогрессирование у 8 (25%) пациентов. Рецидивы в этой группе выявлены у 8 (33,3%) больных. Cреднее время до появления рецидива во второй группе не отличалось существенно от аналогичного показателя в первой и соответствовало 7,4±1,9 месяцам. Выживаемость во второй группе на отметке 5 лет составила 56,4%. Медиана 38,4+/-8,8 месяцев (график 2).


График 2


Результаты лечения в третьей группе (таблица 3) предварительные, т.к. исследование проводится с 2002 года.

Таблица 3. Комплексное лечение плоскоклеточного рака кожи/ III группа

- 16 пациентов

  • Схема лечения: 5-фторурацил 500 мг/м2 с 1 по 4 дни в/в; Цисплатин 20 мг/м2 с 1 по 4 дни в/в; второй курс х/терапии проводится на фоне лучевой терапии 2 раза в неделю; за 30 мин. до лучевой терапии вводится 5-фторурацил, Цисплатин вводится через 3 часа после сеанса лучевой терапии; лучевая терапия на первичную опухоль до 44 Гр. Операция через 3-4 нед. после окончания лучевой терапии

В 10 (62,5%) случаях было выполнено иссечение опухоли или иссечение опухоли с замещением дефекта свободным кожным лоскутом. Замещение дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом выполнено у 2(12,5%) пациентов. Калечащие операции выполнены в 4(25%) случаях. Регрессия опухоли от 50 до 75% отмечена у 7 пациентов (44%), стабилизация 6 (37,5%), прогрессирование 3 (19,5%) наблюдений. Рецидивы в этой группе выявлены в 5 наблюдениях, а среднее время до наступления рецидива составило 7,6±2,0 месяцев. Показатели 5-летней выживаемости в этой группе не оценивались, т.к. исследование проводится с 2002 г.

Изучение результатов лечения пациентов, которым проводилась только химиотерапия цисплатиной, блеомицином с включением 5-фторурацила или без него показало, что 5 летний рубеж не смог пережить ни один больной, представлена на графике 3.


График 3


Изучение эффективности химиотерапии с применением цисплатины, блеомицина с включением в схему 5-фторурацила или без него, при количестве курсов равным четырем, в сочетании с лучевым методом в дозе 60Гр. при местно-распространенных формах плоскоклеточного рака кожи показало, что 5 лет живет только 20% пациентов (график 4).


График 4


Мы рассмотрим эффективность эффективность хирургического метода лечения плоскоклеточного рака кожи при стадиях T3-4N0-1M0 у больных не получавших лекарственное и лучевое лечение. Пациентов, отвечающих этим условиям, было 34. При T3N0-1M0 стадией заболевания (20 пациентов) показатели 5-летней выживаемости составляют - 48,5±6,8% и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе (график 5).


График 5


Показатели 5-летней выживаемости в группе пациентов с T4N0-1M0 стадией заболевания (14 пациентов) свидетельствуют о более агрессивном течении плоскоклеточного рака кожи. Так, при T4N0-1M0 стадии заболевания выживаемость на отметке 5 лет составляет – 32,8±5,4%(график 6).


График 6

Подводя итог изложенному выше, можно сделать вывод, что только сочетание хирургического, лекарственного и лучевого методов позволяет добиться удовлетворительных результатов в лечении местно-распространенных форм плоскоклеточного рака кожи и 5-летней выживаемости на уровне 58,8%. Режимы химиотерапии с включением цисплатины, блеомицина, а также с включением 5-фторурацила в сочетании с лучевой терапией и последующей операцией позволили увеличить частоту сохранных операций. Иссечение опухоли в более широких пределах с применением микрохирургической техники позволяет снизить частоту рецидивов. Однако предварительное изучение лекарственного режима с включением цисплатины и 5-фторурацила в сочетании с лучевой терапией и последующей операцией показывает большую частоту объективного ответа опухоли, меньший процент рецидивов, что требует дальнейшего изучения.

Авторы: Т.К.Харатишвили, С.А.Тюляндин, С.А.Хатырев, В.А.Cоболевский, С.И.Ткачев, С.И.Иванов, Я.В.Вишневская, Р.М.Карапетян, Е.Е.Ковалевский (ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва)

Литература:

Голдобенко Г.В. Лучевая терапия.//В книге: Детская онкология (под редакцией Дурнова Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашова В.И.)-М.: Литера.-1997.-С.-46-48.
Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.-М.: Медицинское информационное агенство, 2004-С.97-109.
Кудрявцева Г.Т., Рожнова Е.А. Непосредственные и ближайшие результаты лечения рака кожи в зависимости от метода лечения//Тезисы II съезда онкологов СНГ.-Киев.-2000.-С.802.
Отченаш Н.Н., Дудниченко А.С., Гончаров В.И., Садчикова М.В. Использование физических методов воздействия при лечении немеланомного рака кожи.// Тезисы III съезда онкологов СНГ.-Минск.-2004.-Т.2-С.282.
Решетов И.В., Кравцов С.А., Филюшин М.М.. Органосохранные операции при лечении опухолей опорно-двигательной системы//Тезисы III съезда онкологов СНГ.-Минск.-2004.-Т.2-С.284.
Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N. Engl. J Med 2001, 344:975-983.
Denic S.-Preoperative treatment of advanced skin carcinoma with cisplatin and and bleomicin. Am J Clin Oncol 1999, 22:32-34.

Бесплатный хостинг uCoz