Плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак
Эпидемиологические и этиологические факторыПлоскоклеточный рак кожи, злокачественная опухоль из ороговевающих эпидермальных клеток, является второй после меланомы причиной смерти от рака кожи и вторым наиболее часто встречающимся типом рака кожи после базально-клеточного. Частота заболеваемости как плоскоклеточным раком, так и раком кожи в целом растет.
Плоскоклеточный рак возникает на любой кожной поверхности, но чаще встречается на областях головы и шеи, подверженных прямому воздействию солнечных лучей. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах, установило 4-кратное увеличение заболеваемости плоскоклеточным раком у мужчин и 15-кратное — у женщин в период с 1977 по 1994 год. Причины возникновения плоскоклеточного рака многообразны. Воздействие солнечного света, светлая кожа и снижение иммунитета являются основными факторами риска. Повышенный риск возникновения плоскоклеточного рака связан как с воздействием окружающей среды, так и с некоторыми заболеваниями.
При наличии у пациента многих предрасполагающих факторов, таких, как высокая чувствительность к солнечному свету, светлая кожа и иммуносупрессия (имеющая место у пациентов с трансплантированными органами), риск развития плоскоклеточного рака крайне высок. Основной причиной плоскоклеточного рака является воздействие УФ излучения солнечного света. В большинстве случаев плоскоклеточный рак кожи возникает у пожилых, белокожих людей, которые в течение нескольких лет подвергались воздействию солнечного излучения.
Пигментация играет важную роль в защите кожи от УФ излучения, поэтому рак кожи нехарактерен для людей с темной кожей. К клиническим проявлениям хронического воздействия солнца, указывающим на риск развития плоскоклеточного рака и рака кожи в целом, относятся веснушки, телеангиэктазии, атрофия, морщинистость и предраковые образования. Люди, предпочитающие работу или отдых на открытом воздухе, живущие близко к экватору (где солнце наиболее интенсивно), по- жилые (кумулятивное воздействие УФ излучения) имеют большой риск развития плоскоклеточного рака. Как эпидемиологические, так и экспериментальные данные указывают на УФ-В как на основной компонент солнечного спектра, ответственный за возникновение плоскоклеточного рака кожи. УФ-А также может играть роль в развитии плоскоклеточного рака, особенно при фотосенсибилизации.
Химическое воздействие органических углеводородов, пестицидов и мышьяка (чаще всего при загрязнении колодезной воды) может приводить к развитию плоскоклеточного рака. Он может развиваться также при воздействии ионизирующей радиации. Было показано, что курение также является фактором риска в его развитии. Некоторые генетические нарушения и мутации (такие, как пигментная ксеродерма или альбинизм) также способствуют развитию плоскоклеточного рака. Кроме того, хроническая травматизация кожи, имеющая место при наличии дренажных отверстий, ожоговых рубцов, изъязвлениях и инфекциях также, может способствовать развитию плоскоклеточного рака. Ослабление клеточно-медиаторного иммунитета (обусловленное действием лекарств или заболевания) повышает риск развития плоскоклеточного рака кожи.
Пациенты с трансплантированными органами, нуждающиеся в постоянном приеме иммуносупрессирующих медикаментов, таких как циклоспорин, азатиоприн и преднизолон, имеют повышенный риск возникновения плоскоклеточного рака. Истощение Т-клеток (особенно CD4+ Т-клеток) повышает риск развития рака кожи у реципиентов, длительно живущих с трансплантированной почкой. С течением времени после трансплантации вероятность малигнизации возрастает. В одном из исследований было показано, что общий риск развития первого рака кожи повышается с 10% после 10 лет до 40% после 20 лет после трансплантации пересаженного органа.
При исследовании пациентов с трансплантированным сердцем плоскоклеточный рак был основным злокачественным образованием кожи, составляющим до 90% от всех новообразований. Другое исследование показало, что число злокачественных новообразований кожи у пациента после трансплантации может быть более четырех, у некоторых пациентов было выявлено более 100 раков кожи. Плоскоклеточный рак более часто развивается при заболеваниях с ослаблением клеточного иммунитета, к таким заболеваниям относят лимфому или лейкемию, аутоиммунные заболевания и бородавчатую эпидермодисплазию (редкое наследственное иммунодефицитное состояние, при котором папилломавирус человека ассоциирован с плоскоклеточным раком кожи).
Клиническая характеристика и предвестники
Наиболее частым предвестником плоскоклеточного рака кожи является актинический кератоз. Актинические кератозы, также называемые солнечными кератозами, представляют собой предраковые поражения кожи, вызванные солнечной радиацией. Эти чешуйчатые, отграниченные, неровные, эритематозные поражения лучше определяются пальпаторно, чем визуально. Обычно они располагаются на коже головы и шеи у многих людей среднего и пожилого возраста (1). Чаще всего заболевание протекает бессимптомно, тем не менее, пациенты могут предъявлять жалобы на зуд и болезненность. Размеры варьируют от булавочной головки до больших бляшек, но обычно они составляют от 3 до 6 мм в диаметре. Актинический кератоз является клиническим признаком долговременного солнечного воздействия, основным фактором риска возникновения немеланомной злокачественной опухоли кожи, и может оказаться наиболее существенным предрасполагающим фактором развития плоскоклеточного рака кожи у человека. Хотя актинический кератоз биологически считается предраком, гистологически он может представлять собой ранний плоскоклеточный рак in situ.
Около 20% очагов актинического кератоза подвергаются спонтанной регрессии. При активном росте с инвазией в дерму актинический кератоз может перерождаться в плоскоклеточный рак кожи с тенденцией к метастазиро- ванию. Было установлено, что злокачественное перерождение происходит, как правило, в 1 из 1000 случаев ежегодно и может включать р53-мутации. Актинический кератоз с гиперкератозом может иметь более высокую степень злокачественной трансформации. Другим, более редким предвестником инвазивного плоскоклеточного рака кожи, часто связанным с актиническим кератозом, является болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак кожи in situ). Гистологически выявляют злокачественные клетки в эпидермисе, но без инвазии дермы. Клинически болезнь Боуэна чаще всего проявляется как единичная эритематозная, покрытая незначительным количеством чешуек, плотноватая бляшка, которая может быть ошибочно принята за экзему, грибковую гранулему или псориаз.
Иногда это могут быть множественные образования на фоне солнечного ожога или актинического кератоза. Размеры поражения — от миллиметров до сантиметров. Наиболее часто болезнь Боуэна локализуется на шее. Любое уплотнение или гипер- кератозное утолщение должно настораживать клинициста в отношении возникновения инвазивного плоскоклеточного рака кожи в этой области; при этом необходимо выполнять биопсию. Инвазивный плоскоклеточный рак кожи обычно присутствует на участках головы, шеи и рук, подвергающихся солнечному воздействию. Он может возникать de novo или из участков актинического кератоза. Клинически плоскоклеточный рак кожи наиболее часто представляет собой гиперкератозное разрастание или плотную папулу, покрытую чешуйками, при удалении которых обнаруживается рыхлое, красное гранулирующее основание. Плоскоклеточные раки часто имеют приподнятые или валикообразные края с изъязвлением в центре. Жемчужные линии и телеангиэктазии (характерные для базально-клеточного рака) часто отсутствуют.
Опухоль плотная, хотя на более поздних стадиях может быть мягкой и рыхлой. Эрозии и изъязвления более характерны для плоскоклеточного рака кожи, чем для базально- клеточного рака. Гистологически плоскоклеточный рак кожи имеет широкий спектр дифференцировки, от клеток с полной кератинизацией (высокодифференцированных) до веретенообразных клеток, которые можно отличить от клеток других опухолей только специальными гистологическими методами (низкодифференцированных). Высоко- дифференцированный плоскоклеточный рак кожи чаще всего представлен плотным эритематозным узелком различных размеров, иногда с зоной гиперкератоза в центре. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак кожи чаще выглядит, как плохо выявляемый бледный эритематозный узелок или бляшка, как правило, с эрозией или изъязвлением. Кератоакантома традиционно считалась доброкачественным новообразованием, сходным с плоскоклеточным раком кожи клинически и гистологически.
Ее наиболее характерным клиническим признаком является быстрый рост. В течение несколько недель новообразование может вырасти на несколько сантиметров, а затем внезапно подвергается инволюции еще через несколько недель. В классическом варианте кератоакантома проявляется как гладкая блестящая папула или узелок с телеангиэктазией и центрально расположенной роговой пробкой, иногда с изъязвлением. В период фазы активного роста кератоакантома может с виду походить на миниатюрный вулкан. К сожалению, дифференцировка между плоскоклеточным раком кожи и солитарной кератоакантомой часто затруднена. Существует мнение дерматопатологов и клиницистов, что лечение солитарной кератоакантомы и высокодифференцированного варианта плоскоклеточного рака кожи должно быть одинаковым. Считается правильным лечить любую кератоакантому так же, как и плоскоклеточный рак кожи, так как неточная диагностика может привести к неадекватному лечению.
Биологическое поведение и факторы риска
В большинстве случаев плоскоклеточный рак кожи представляет собой растущую на облученной коже опухоль, которая легко диагностируется и лечится. Иногда плоскоклеточный рак кожи может инфильтрировать окружающую кожу и подлежащие структуры, что делает лечение более сложным, а рецидив более вероятным. При продолжающемся росте могут возникнуть метастазы. Гистологические данные (дифференциация, толщина, глубина инвазии, вовлеченность периневрия), клинический размер (диаметр), этиология, иммунный статус пациента и анатомическое расположение опухоли — все это играет роль в определении риска рецидива и метастазов.
Местно рецидивирующие плоскоклеточные раки кожи метастазируют чаще. Наиболее вероятный путь распространения метастазов при плоскоклеточном раке кожи — лимфогенный. При исследовании смертности от рака кожи в Род-Айленде за период с 1979 по 1987 г., была выявлена 51 смерть от немеланомной злокачественной опухоли кожи. В 9% случаев причиной смерти явился плоскоклеточный рак кожи, в большинстве случаев метастазирующий. Основной возраст был 73 года, 47% плоскоклеточных раков кожи локализовалось на ухе.
Смертей из-за отказа больных от лечения не было. Увеличения толщины опухоли и глубины инвазии являются наиболее постоянными гистопатологическими признаками плоскоклеточного рака кожи, склонного к рецидивам и метастазам. Инвазия в глубокий (сетчатый) слой дермы, подкожную клетчатку или глубжележащие слои (VI и V уровни по Clark) четко связана с развитием рецидивов и метастазов. В основном, чем ниже дифференцирована опухоль, тем выше риск рецидива и метастазов, хотя метастазировать способны плоскоклеточные раки любой стадии.
Особенно угрожающим признаком при плоскоклеточном раке кожи является периневральная инвазия; это означает высокий риск рецидива и метастазов, а также возможность прямого проникновения в полость черепа по нервным волокнам. Поражения большего диаметра также обладают повышенной вероятностью рецидивов и метастазов. Анатомическая локализация играет важную роль в течении плоскоклеточного рака кожи. Постоянно сообщается о повышенном риске рецидивов и метастазов при локализации на ухе и губе. Другими локализациями с повышенным риском рецидивов и метастазов являются носогубные складки, окологлазничные и околоушные зоны.
Показано, что при прямом поражении околоушной железы плоскоклеточным раком кожи уровень метастазирования составляет 50%. Условия, при которых развивается плоскоклеточный рак кожи, также могут влиять на риск рецидивирования и метастазирования. Если он развивается в рубцах, краях язв и на коже, поврежденной ионизирующим излучением, вероятность метастазирования значительная. Плоскоклеточный рак кожи у пациентов с трансплантированными органами может быть более агрессивным, так как иммуносупрессия организма-хозяина может также повышать риск метастазирования.