Операция носа у онкологических больных

Пластическая хирургия. Операция носа у онкологических больных. При операциях на коже носа особое внимание должно быть уделено не только профилю носа, но и симметрии носа и ноздрей, т. к. даже небольшая девиация в ту или иную сторону создает значительное косметическое нарушение и может приводить к нарушению носового дыхания. Нередко самые незначительные дефекты наружного носа болезненно воспринимаются пациентами, поскольку нос является центральной и наиболее заметной составной частью лица.

Форма носа определяется подлежащими костными и хрящевыми структурами. Парные носовые кости расположены очень близко под кожей в области спинки носа. Остальные части наружного носа, включая его кончик и колумеллу, образованы хрящом. Крылья носа в медиальной своей части образованы хрящом, латерально – кожей, поэтому они очень подвижны и при малейшем натяжении кожи могут деформироваться. Это надо учитывать при планировании операции.

Кровоснабжение кожи носа осуществляется лицевой и угловой артериями и венами, иннервация – 1-й и 2-й ветвями тройничного нерва. При небольших операциях на коже носа возможна местная инфильтрационная анестезия, при более крупных – проводниковая анестезия за счет подблокового и подглазничного нервов или наркоз.

Операция носа у онкологических больных. При хирургическом лечении злокачественных опухолей кожи носа вопросы кожной пластики решаются индивидуально для каждого больного. При небольших новообразованиях диаметром до 1 см применяется пластика местными тканями (отсепарированной окружающей кожей). При более крупных опухолях (диаметром до 2 – 3 см) для закрытия дефекта используются различные виды местных кожно-жировых лоскутов в зависимости от локализации процесса, например, при новообразованиях кожи корня носа чаще всего – скользящий лоскут со лба или U-образный лоскут из кожи области глабеллы.

Пластика корня носа скользящим лоскутом со лба: А – базальноклеточный рак кожи корня носа; Б – общий вид после окончания пластики; В вид больного через 2 месяца после операции

Если опухоль располагается в области корня носа с переходом на медиальный угол глаза, возможно несколько способов реконструкции.

Известна методика замещения дефекта кожи корня носа простым транспозиционным лоскутом из кожи лба. При данном способе дефект закрывается с помощью кожно-жирового лоскута округлой формы, взятого из средней части лба и ротированного на зону дефекта. Недостатком способа является то, что в донорской зоне после операции остается вертикальный рубец, направление которого перпендикулярно по отношению к силовым линиям лба, что ухудшает эстетический результат. Кроме того, кожа лобной области значительно превосходит по толщине кожу области корня носа и медиального угла глаза, в результате чего ротированный лоскут после приживления в реципиентной зоне выбухает, также обусловливая косметический недостаток.

Пластика кожи корня и ската носа ротационным лоскутом со лба: А – общий вид после окончания пластики; Б – вид больной через месяц после операции – выбухание лоскута в реципиентной зоне

Наиболее близким по технической сущности является способ, при котором округлый дефект мягких тканей корня носа и медиального угла глаза закрывают с помощью скользящего кожного лоскута на подкожно-жировой ножке, взятого из лобной области.

Данный лоскут имеет форму треугольника, его основание образовано краем дефекта кожи корня носа, а верхушка расположена на 2 – 3 см выше уровня надбровной дуги вблизи средней линии лба.

После мобилизации кожи краев треугольного лоскута он смещается вниз на величину диаметра дефекта (D)благодаря подвижности сохранившейся в основании лоскута подкожно-жировой клетчатки, за счет которой осуществляется его питание.

Лоскут подшивают к дефекту кожными швами, донорскую зону закрывают путем простого сближения краев раны.

Схема скользящего лобного кожного лоскута на подкожно-жировой ножке: А – разметка лоскута, схема перемещения на дефект кожи корня носа; Б – вертикальный рубец в лобной области после замещения дефекта корня носа и медиального угла глаза скользящим кожным лоскутом на подкожно-жировой ножке

При осуществлении этого способа пластики возможно пересечение ветвей надглазничного или надблокового нервов, проходящих в зоне операции, что может привести к нарушению кожной чувствительности лба, корня носа, медиального угла глаза и, следовательно, к снижению качества жизни больных.

А. Л. Клочихиным и А. Л. Чистяковым предложен новый способ устранения дефекта корня носа и медиального угла глаза, лишенный описанных недостатков. Метод заключается в следующем: под эндотрахеальным наркозом (при наличии противопоказаний к проведению наркоза возможна местная анестезия) после иссечения опухоли корня носа и гемостаза электрокоагуляцией в соответствии с ранее выполненной разметкой производят выкраивание треугольного скользящего лоскута из кожи области нижнего века и щеки соответствующей стороны, при этом формирование проксимальной части лоскута осуществляется от двух точек дефекта, диаметрально удаленных друг от друга, дистальный конец лоскута располагается вблизи носо-губной складки. За счет подвижности подкожно-жировой питающей ножки лоскут смещается кверху на зону дефекта. Сформированные треугольные фрагменты проксимального конца лоскута приводятся друг к другу, и их внутренние края сшиваются кожными швами. Наружный край лоскута подшивается к краю дефекта. Донорскую рану зашивают путем простого сближения краев раны.

Благодаря использованию угловых участков проксимального конца лоскута, которые сшивают между собой, достигается выигрыш расстояния, поскольку основная часть лоскута смещается на величину радиуса (R), а не на величину диаметра округлого дефекта, что позволяет использовать более широкую подкожно-жировую ножку и тем самым обеспечить лучшее питание лоскута.

Рубец, сформировавшийся после зашивания донорской раны на щеке, соответствует направлению силовых линий в данной зоне лица, что гарантирует благоприятный эстетический результат.

Способ реконструкции области корня носа и медиального угла глаза с помощью треугольного скользящего лоскута на подкожно-жировой ножке из кожи области нижнего века и щеки: А – схема формирования лоскута; Б – лоскут уложен на дефект; В – общий вид после окончания пластики

Таким образом, применение данного способа пластики имеет следующие преимущества.

1. Лоскут выкраивается по направлению, близкому к направлению силовых линий.

2. Передвижение лоскута проводится только на величину радиуса, а не диаметра дефекта, что позволяет сделать питающую ножку максимально широкой, а питание лоскута – наиболее полным; кроме того, это позволяет взять лоскут меньшей длины, что обеспечивает максимальное щажение окружающих тканей.

3. Цвет и толщина кожи лоскута при данном способе пластики максимально соответствуют зоне дефекта, что обеспечивает лучший эстетический результат операции.

При расположении опухоли на коже спинки, ската или крыла носа оптимальным способом реконструкции является пластика ротационным щечным лоскутом. При этом из кожи щеки соответствующей стороны согласно предварительной разметке выкраивают треугольный кожно-жировой лоскут, ось которого совпадает с направлением носо-щечной складки.

Пластика кожи носа ротационным кожно-жировым носо-щечным лоскутом: А – схема формирования лоскута; Б – вид послеоперационной раны на 7-е сутки после вмешательства, краевой некроз лоскута; В – общий вид через месяц после пластики

После мобилизации лоскут истончается, ротируется на зону дефекта и подшивается кожными швами. Благодаря хорошей подвижности кожи щеки и наличию естественной носо-щечной складки после зашивания донорской раны остается незаметный рубец.

Возможные осложнения этого способа пластики – краевой некроз лоскута, а также эстетический недостаток, связанный с чрезмерным выбуханием лоскута, если он недостаточно истончен. Нагноение послеоперационной раны при данной операции встречается крайне редко.

При опухолях ската носа хороший эффект обеспечивает пластика скользящим щечным лоскутом.

Реконструкция крыла носа ротационным кожно-жировым носо-щечным лоскутом: А – базальноклеточный рак кожи крыла носа справа; Б – схема формирования лоскута; В – общий вид через 2 месяца после операции

Замещение дефекта кожи ската носа скользящим щечным лоскутом: А – плоскоклеточный рак кожи ската носа слева; Б – разметка лоскута; В – общий вид больной через 2 месяца после пластики

Особенностью анатомического строения кончика носа является то, что кожа в этой зоне малоподвижна и плотно сращена с подлежащим хрящом, вследствие чего прямое зашивание дефекта кончика носа за счет отсепаровки окружающей кожи невозможно. В данном случае применяется либо пластика скользящим U-образным лоскутом с глабеллы, либо пластика полнослойным кожным трансплантатом. Последний предпочтительно брать из заушной или надключичной области, где кожа достаточно подвижна и приближается по толщине к коже копчика носа. Послеоперационное кровотечение и недостаточное питание лоскута часто приводят к его некрозу. В случае избыточного рубцевания или пигментации лоскута возможна коррекция контура и цвета с помощью световой дермабразии.

Сложной хирургической задачей является замещение сквозного дефекта крыла носа, возникшего после удаления злокачественной опухоли, прорастающей всю его толщу.

Дефект после иссечения рака кожи крыла носа

Известна методика пластики крыла носа, описанная К. П. Сусловым в 1897 году. Эта методика применяется при сквозных дефектах крыла носа диаметром от 0,7 до 3 см и заключается в свободной пересадке части ушной раковины, взятой из края во всю толщу, в зону дефекта свободной части крыла носа. Трансплантат подшивают обнаженным краем к освеженному краю дефекта встык наружным и внутренним швами, при этом наружная и внутренняя выстилка крыла носа образована кожей. Дефект ушной раковины закрывают, сшивая его края с обеих сторон. Недостаток данного способа в том, что трансплантат соприкасается с освеженным краем дефекта на небольшом протяжении, на участке в виде узкой полосы, вследствие чего пересаженный лоскут часто подвержен некрозу из-за недостаточного питания.

Пластика крыла носа по К. П. Суслову: А – разметка перед операцией; Б – некроз кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины

Кроме того, способ по Суслову применим при большом размере ушных раковин, позволяющем взять лоскут достаточного размера.

Наиболее близким по технической сущности является способ И. Йозефа, предложенный в 1931 году. Сущность способа заключается в создании длинного кожно-жирового носо-губного лоскута на одноименной стороне лица, после мобилизации лоскута дистальную его половину подворачивают внутрь и подшивают к слизистой носа в области сквозного дефекта, за счет чего создается внутренняя выстилка крыла носа. Проксимальная часть лоскута образует наружную кожную выстилку крыла носа. Существенным недостатком данного способа является отсутствие жесткого каркаса ноздри, в результате чего крыло носа за счет клапанного эффекта на вдохе пролабирует внутрь и прижимается к перегородке носа, затрудняя носовое дыхание.

С целью улучшения функциональных и эстетических результатов реконструкции сквозных дефектов крыла носа А. Л. Клочихин и А. Л. Чистяков предложили модификацию вышеописанного способа пластики. Предложенная методика заключается в следующем: после иссечения опухоли крыла носа на стороне лица, соответствующей опухоли, формируют длинный кожно-жировой треугольный щечный лоскут, при этом основание треугольника шириной около 1,5 – 2 см располагается в области ската носа, верхушка – на 1 см выше угла рта, медиана треугольника идет вдоль носо-щечной складки соответствующей стороны. Лоскут истончают путем удаления избытка жировой ткани, ротируют кнутри, дистальную часть лоскута подворачивают внутрь преддверия носа, кожу лоскута подшивают к слизистой преддверия носа, образуя внутреннюю выстилку преддверия носа; кожу проксимальной части лоскута с одной стороны подшивают к коже наружной поверхности крыла носа. С целью создания жесткого каркаса ноздри между наружной и внутренней выстилками пересаживают хрящевой трансплантат из ушной раковины. Для взятия этого трансплантата выполняют разрез кожи на задней поверхности ушной раковины на уровне чаши. Отсепаровывают кожные лоскуты, выделяют и иссекают участок хряща, соответствующий по величине и форме дефекту крыла носа, с сохранением кожи передней поверхности ушной раковины. Трансплантат помещают между наружной и внутренней выстилкой вновь образованного крыла носа, другую сторону проксимальной части лоскута подшивают к крылу носа. После мобилизации краев донорскую рану на щеке зашивают с оставлением резинового дренажа.

Пластика крыла носа ротационным носо-щечным лоскутом с использованием хряща из ушной раковины: А – разметка перед операцией; Б – дефект крыла носа после иссечения опухоли; В – формирование внутренней выстилки преддверия носа; Г – общий вид после зашивания ран на лице

Рану на задней поверхности ушной раковины также зашивают. За счет пересадки хрящевого трансплантата между наружной и внутренней выстилкой крыла носа создается жесткий каркас ноздри, в результате чего крыло носа на вдохе не пролабирует внутрь и не затрудняется носовое дыхание.

При распространенном раке кожи наружного носа, когда после радикального удаления опухоли возникает тотальный дефект наружного носа, показания к замещению должны определяться дифференцированно. При опухолевом процессе, не распространяющемся на верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта, при уверенности в абластичности операции целесообразно первичное замещение дефекта кожно-жировым лоскутом со лба. Эта методика (индийский способ) широко известна. При распространении опухоли на придаточные пазухи носа и выполнении расширенной деструктивной операции одномоментное замещение дефекта нецелесообразно, поскольку, во-первых, даже при абластичном удалении опухоли не исключена возможность рецидива в глубжележащих тканях; во-вторых, электрохирургическая резекция органа, осуществляемая при таких процессах, приводит в дальнейшем к образованию секвестрации участков кости, что приводит к воспалительным процессам под трансплантатом и последующей деформации сформированного органа. Наиболее оптимальным в этом случае является применение экзопротезов.