Лучевое лечение рака кожи

Рассмотрим, как проводится лучевое лечение рака кожи. В настоящее время для лечения злокачественных опухолей кожи широко применяется ионизирующее излучение. При этом используют дистанционные и контактные методы различных видов излучения: дистанционную гамматерапию, близкофокусную рентгенотерапию, внутритканевое облучение (брахитерапию). При раке кожи головы и особенно лица, по мнению многих авторов, лучевая терапия является методом выбора, обеспечивающим в большинстве случаев не только стойкое выздоровление, но и хороший эстетический результат. Однако существуют и противники лучевого лечения, считающие, что данный метод неоправданно часто применяется при раке кожи и облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов. Отмечено, что повторное облучение по поводу рецидива рака кожи, возникшего после предшествующей лучевой терапии, часто способствует агрессивному росту опухоли, которая быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.

Лучевое лечение рака кожи можно применять как самостоятельный метод при ранних стадиях опухоли либо в качестве компонента комбинированного метода – при более распространенных поражениях, а при неоперабельных опухолях оно может применяться с паллиативной целью. При раке кожи I, II стадий наиболее широкое применение получила близкофокусная рентгенотерапия, отличающаяся высокой эффективностью, простотой, удобством, экономичностью (в большинстве случаев этот метод лечения можно проводить амбулаторно). Возможности близкофокусных аппаратов при напряжении генерирования от 40 до 100 кВ позволяют в широких пределах менять проникающую способность излучения в зависимости от распространенности опухолевого процесса, что способствует подведению к опухоли оптимальной очаговой дозы при максимальном щажении окружающих тканей. Разовая очаговая доза обычно составляет 2 – 5 Гр, суммарная 50 – 65 Гр. В зону облучения включаются окружающие ткани на расстоянии I см от края опухоли. Однако близкофокусная рентгенотерапия в 1,5 – 18% случаев сопровождается рецидивами, а при локализации на лице – в 10 – 30%. При лучевой терапии рака кожи лица в связи с неровностями рельефа облучаемой поверхности не всегда удается достичь равномерного распределения поглощенной дозы в опухоли, что приводит к высокой частоте рецидивов.

Особенно высока частота рецидивирования рака, расположенного в области носо-губной складки, ушной раковины, угла глаза и периорбитальной области. Кроме того, из-за близости хряща или кости у 5 – 17% пациентов появляются ранние или поздние лучевые осложнения. С целью повышения эффективности лучевой терапии злокачественных опухолей кожи возможно использование радиомодификаторов (метронидазол, низкоинтенсивное лазерное излучение и др.), радиосенсибилизирующее действие которых основано на преодолении радиорезистентности фракции гипоксических клеток опухоли.

Лучевое лечение рака кожи. Рецидив плоскоклеточного рака кожи носа после курса близкофокусной рентгенотерапии по радикальной программе

Рецидив базальноклеточного рака кожи лица после курса близкофокусной рентгенотерапии по радикальной программе

Как самостоятельный метод лечения небольших по размеру опухолей (I, II стадий) может быть применена внутритканевая или аппликационная гамма-терапия (брахитерапия) источниками 60Со, однако их доля среди других методов лучевой терапии в последнее время значительно сократилась. В случае применения брахитерапии в качестве адъювантного лечения после операции возможны как ранние, так и поздние осложнения, общая частота которых достигает 55%. К ранним осложнениям брахитерапии относят раневые инфекционные осложнения, некроз лоскута, сепсис, к поздним – остеорадионекроз, угнетение костного мозга, повреждение сонных артерий. При базалиоме III стадии проводят сочетанное лучевое или комбинированное лечение. На первом этапе обычно выполняют дистанционное облучение на гамма-аппаратах или ускорителях с электронным излучением. Суммарная очаговая доза (СОД) 35 – 40 Гр при классическом режиме фракционирования. Через 10 – 14 дней после стихания лучевой реакции переходят ко второму этапу. При сочетанном лучевом лечении проводят близкофокусную рентгенотерапию или внутритканевую гамма-терапию в СОД 30 – 40 Гр. При комбинированном лечении проводят иссечение опухоли, при нерадикально выполненных операциях – послеоперационную лучевую терапию в СОД 60 Гр. В случаях распространенных неоперабельных форм рака кожи лучевое лечение можно проводить с паллиативной целью в виде аппликационной гамма-терапии или электронного излучения ускорителей (2 – 26 МэВ), СОД 60 Гр.

Противопоказаниями для лучевой терапии являются кровоточащие язвенные базалиомы, склеродермоподобная форма этой опухоли, синдром Горлина – Гольтца (множественные очаги базальноклеточного рака кожи у молодых людей в сочетании с эндокринными и психическими нарушениями, поражениями скелета), возраст пациента до 45 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, локализация опухоли на рубцово-измененной коже, а также ее расположение над хрящевой тканью. К рентгенотерапии часто резистентны склеродермоподобная и макронодулярная формы базалиомы солидного, солидно-аденоидного и аденоидного строения.

Несмотря на применение самых современных методик облучения, частота осложнений лучевой терапии, по данным ведущих российских и зарубежных клиник, остается достаточно высокой и составляет 12 – 15% и более, в зависимости от критериев диагностики. Повторная лучевая терапия на одном и том же месте (при рецидиве) или в непосредственной близости после предыдущего облучения ранее выявленного очага рака кожи может приводить к местным постлучевым реакциям, депигментации кожи и угнетению иммунитета больного.

Лучевой эпидермит после курса близкофокусной рентгенотерапии по поводу базалиомы кожи скуловой области

Депигментация кожи околоушной области после лучевой терапии по поводу рака кожи

Одним из основных механизмов развития осложнений служит лучевое повреждение эндотелия капилляров и артериол, причем крупные сосуды обладают значительно большей радиорезистентностью, значимые изменения в них развиваются реже и спустя длительное время после окончания лечения. По данным М. W. Moritz и соавт. (1990), частота каротидных стенозов у лиц, получивших лучевую терапию на область шеи, составила 30% по сравнению с 6% в контрольной группе. Радиационное поражение крупных артерий также способно приводить к эрозии стенки артерии или формированию аневризмы с возможным разрывом и кровотечением. Поэтому в настоящее время проблема патогенных изменений в артериях, находящихся в пределах поля облучения, у онкологических больных привлекает все большее внимание радиологов и ангиологов. Клинические проявления лучевой артериоматии обусловлены ишемией и не отличаются от таковых при поражении артерий другой этиологии.

Моментами, способствующими развитию лучевых повреждений, являются погрешности проведения лучевого лечения, перекрытие или суммирование полей облучения, индивидуальная радиочувствительность, перенесенные воспалительные процессы, предшествующая облучению операция, сопутствующие заболевания. Местные лучевые повреждения можно подразделить на ранние, развившиеся в период облучения или последующие 3 месяца, и поздние, развившиеся в более отдаленные сроки, часто через многие месяцы и даже годы. Ведущую роль в патогенезе местных лучевых повреждений играют нарушения микроциркуляции облучаемых тканей с развитием в них гипоксии, следствием которой являются склеротические процессы, в свою очередь усугубляющие гипоксию. В зоне облучения постепенно прогрессирует ухудшение кровоснабжения в результате эндартериита и нарушений эндотелия сосудов. Незначительная травма, холод, загар, инфекция могут вызвать длительно не заживающий радионекроз. Этот риск особенно возрастает при лучевой терапии рецидивов, возникших на фоне рубцово-измененных после предшествующего лечения тканей с нарушенным кровообращением. Кожа заушной области более чувствительна к действию радиации, чем другие отделы лица. При прорастании рака кожи в подлежащие хрящи и кости, особенно при присоединении вторичной инфекции, риск возникновения радионекроза особенно велик.

Радионекроз кожи и мягких тканей наружного носа после курса близкофокусной рентгенотерапии по радикальной программе

При ранних лучевых повреждениях, являющихся следствием значительного превышения толерантного уровня, в тканях развивается острая ишемия облучаемых областей, конечное проявление которой – некроз или ранняя лучевая язва. Поздние местные лучевые повреждения также возникают вследствие нарушения микроциркуляции, но растянуты во времени на многие месяцы, а то и год. Поздние лучевые повреждения области головы и шеи, развивающиеся у больных после лучевого и комбинированного лечения, характеризуются крайне тяжелым течением. Сложность лечения данной категории больных связана с необходимостью не только радикального удаления лучевой язвы и окружающего ее фиброза на фоне подавленных репаративных процессов, но и адекватного закрытия образовавшегося дефекта. Можно выделить ряд клинических признаков, наличие которых у облученного больного может свидетельствовать о возможном последующем развитии лучевой язвы: сухость кожи, сглаживание кожного рисунка, гиперкератоз, телеангиэктазии, гемангиомы, мелкопятнистая гиперпигментация с участками депигментации и выраженный фиброз.

Нарушение пигментации кожи после лучевой терапии по поводу рака кожи околоушной области

Близкофокусная рентгенотерапия, несмотря на частое применение, имеет свои ограничения в связи с неблагоприятными воздействиями на окружающие ткани. Если опухоль расположена близко к глазу или подлежащим хрящам, возможны их повреждения (катаракта, перихондриты) даже при использовании специальной защиты, что заставляет применять альтернативные методы лечения.